| Bestuurdersbijeenkomst Zorg voor Beter 26 juni Oudewater |
 |
 |
 |
| Geschreven door Pieter Hilhorst |
| Maandag 19 Januari 2009 11:45 |
|
Als ik u vraag om een stuk gereedschap in uw gedachten te nemen, waaraan denkt u dan? De meeste mensen denken aan een Hamer. Een minderheid denkt aan een schroevendraaier of een zaag, maar niemand denkt aan een dopsleutelset. En neemt u nu eens een kleur in uw gedachten. Wie heeft er rood? Dat is de meest genoemde kleur. En als ik u nu vraag om een geweldige innovatie in uw gedachten te nemen. De meeste mensen denken daarbij aan een slimme uitvindingen. Aan de uitvinding van de mobiele telefoon of aan een space shuttle. Sommige innovaties in de zorg zijn inderdaad uitermate inventief. In Zon en Schild woont een psychiatrische patiënt die soms ’s nachts zijn hoofd verliest en dan ook zichzelf bezeert. Nu is er een infraroodinstallatie die beweging in zijn slaapkamer registreert en het personeel alarmeert. Sommige verbeteringen zijn ook heel inventief. Zo heeft het Benrath Senior Centre een verpleeghuis in Dusseldorf een nep bushalte voor de ingang van de instelling laten bouwen. Dat helpt bij het terugvinden van verdwaalde bewoners. Die staan dan op een bus te wachten die nooit komt om naar huis te gaan of op bezoek te gaan bij verwanten die soms allang zijn overleden. Maar de meeste verbeteringen in de zorg zijn uitermate simpel. Bij een project over medicijngebruik in Zon en Schild bleek dat de medicijnkamer vaak open stond. Wat was de reden? Het koffiezetapparaat stond daar. Toen die was verplaatst was het probleem opgelost. ETEN EN DRINKEN: Simpel en het verschil schuilt in de uitvoering De zorgvernieuwingen die ik ben tegengekomen in mijn reis langs verzorgingstehuizen en instellingen voor verstandelijk gehandicapten zijn vaak kinderlijk eenvoudig. Zo ben ik bij een verpleegtehuis geweest waarbij ze het eten anders organiseerden. In plaats van tijdens de lunch iedereen een dienblad aan te reiken met daarop het eten, werd ’s avonds voor de hele afdeling de tafel gedekt, at er altijd een medewerker mee. Dat klinkt erg eenvoudig. Toch levert deze simpele verandering klinkende resultaten op. In een van de verpleegtehuizen daalde het percentage bewoners dat ondervoed was van 24 % naar 8 %. Voor de kwaliteit van het leven van de bewoners zijn deze simpele dingen van doorslaggevend belang. Een tweede misvatting in het denken over innovatie is dat het uitvinden belangrijker is dan het uitvoeren. Dat is niet waar. De waarde van een bepaalde aanpak schuilt in de uitvoering. In een verpleegtehuis was het eten en drinken project op de ene afdeling een enorm succes terwijl het op een aangrenzende afdeling nauwelijks tot verbetering leidde. Hoe kan dat? Dat komt omdat het op de ene afdeling heel consciëntieus werd aangepakt. Tijdens het eten mocht niemand over de afdeling lopen, de verzorgenden mochten geen andere dingen doen, ze moesten de hele maaltijd aan tafel blijven zitten. Op de andere afdeling werd al snel gemarchandeerd met deze uitgangspunten: “Het is nu zo druk. Ik kan beter vast dit of dat doen dan aan tafel blijven zitten. Dat is geen luiheid. Vaak was het juist engagement. Sommige verzorgers hadden het gevoel dat ze als ze aan tafel zaten, ze eigenlijk niks aan het doen waren.” Het is vergelijkbaar met medicijnen. De werking van een medicijn kan bewezen zijn, maar als een patiënt zich niet aan de voorschriften houdt, helpt het niet meer. Veel zorgverbetering gaat eigenlijk om hele simpele verbeteringen, maar het is een hele opgave om die simpele verbeteringen daadwerkelijk tot een succes te maken. Dit is des te ingewikkelder omdat zorginstellingen frontlijnorganisaties zijn zoals de bestuurskundige Pieter Tops het noemt. Het zijn in tegenstellingen tot beleidsorganisaties, instellingen waarbij de kwaliteit uiteindelijk afhankelijk is van de mensen die in de frontlijn staan. Uiteindelijk wordt de kwaliteit van de zorg bepaald door de kwaliteit van de relatie tussen de verzorgers en de cliënten. Een kenmerk van een frontlijnorganisatie is dat het management maar beperkt greep heeft op de professional voor de klas, op straat of aan het bed. Het zijn geen robots die je kunt programmeren. Sterker nog voor de kwaliteit van de zorg is het juist van essentieel belang dat de verplegers en de verzorgers de vrijheid hebben om hun eigen beslissingen te nemen. Ruwweg staat het management drie methoden ter beschikking om de kwaliteit van de zorg te verbeteren: Ze kunnen ingrijpen in de organisatie Ze kunnen de professionaliteit van de medewerkers verbeteren Of ze kunnen sturen op resultaten. De eerste oplossing ligt het meeste in de cirkel van invloed van het management. Uit het met valincidenten in Zon en Schild bleek dat de meeste valincidenten voorkomen als er geen verzorger op de groep is. Patienten gaan dan lopen, vergeten even hun rollator en vallen. Maar de uitvoerenden kunnen niet besluiten dat er altijd iemand op de groep moet zijn. Ze moeten ten slotte ook andere patiënten naar bed brengen. Op organisatieniveau moet de afweging worden gemaakt of inzet van extra personeel mogelijk en wenselijk is. Een ander voorbeeld is de kleinschalige woonvoorziening voor demeneten. Dat is een besluit van het management. Ook dit is eigenlijk een hele simpele verbetering van de zorg. Maar wel een die een hele cultuurverandering met zich meebrengt. Ik had me nooit gerealiseerd dat er verzorgers zijn die helemaal niet zitten te wachten om in hun eentje verantwoordelijk te zijn voor een groep. Ze vonden het veel gezelliger om samen met een collega en een waskar de afdeling op te rijden en bewoners te wassen. Kan je ondertussen over het hoofd van de bewoner gezellig doorkletsen. Er waren ook medewerkers die er geen zin in hadden om op zo’n afdeling alles zelf te moeten doen: koken, strijken een nieuwe lamp indraaien en familie te woord staan. Een organisatorische verandering moet dus gepaard gaan met een mentaliteitsverandering bij de medewerkers. Zo’n organisatorische verandering brengt ook nieuwe risico’s met zich mee. Het is bijvoorbeeld verleidelijk om als je alleen werkt om een valincident te vergeten? Bij kleine zelfstandige eenheden staat ook opleiding en oriëntatie niet hoog aangeschreven. Dat is alleen maar lastig te organiseren. Een probleem van het via een verandering van de organisatie verbeteren van de zorg is wel dat er een grote afstand bestaat tussen het management en de professionals op de werkvloer. De directeuren zijn bezig met fusies en nieuwbouwplannen, de verpleegkundigen en verzorgers met het opbouwen van een zo goed mogelijke band met de patiënten. Het is daarom noodzakelijk om naast organisatorische verbeteringen ook veel energie te steken in het verbeteren van de professionaliteit van de medewerkers. Wat mij is opgevallen is dat er een beperkte nieuwsgierigheid bestaat bij mensen die in de zorg. Het is geen gewoonte om te kijken hoe het elders is georganiseerd. Het is al druk zat. Daar komt bij dat de zorg zoals een medewerker van Zon en Schild het noemde: een enorme zuigkracht uitoefent. De patiënten vragen zoveel aandacht dat je gemakkelijk het gevoel krijgt dat je tekort schiet en ze niet de aandacht en de tijd kan geven die ze verdienen. Alles wat niet direct met de patient te maken heeft, wordt dan al snel als ballast ervaren. En dat geldt dus ook voor verbeterprojecten of een studiereisje van een dag. Deze zuigkracht van de zorg kan ook een belemmering zijn voor het borgen van verbetertrajecten. Als de werkzaamheden die nodig zijn voor het slagen van een project worden gezien als een belasting en dus niet direct bijdragen aan de zorg, ligt verslonzing op de loer. Het bijhouden van valincidenten, het aftekenen van medicijnen voelen als administratieve verplichtingen. Bij het terugdringen van drang en dwang is de winst voor de verzorgenden veel duidelijker. Het is geen pretje om een patient in de separeer te doen. Aan alles dat helpt om dat te voorkomen werken mensen graag mee. En dus wordt het protocol secuur gevolgd. Het gevaar dat zo op de loer ligt is dat de routine maatgevend wordt. Er is dan geen cultuur om elkaar aan te spreken op de manier waarop wordt gewerkt. Een positieve uitzondering is het project Meer Mens. Hier wordt gewerkt met Ernstig Verstandelijk Beperkte bewoners. Het gaat om bewoners met een verstandelijke vermogens van een kind van een of twee jaar. Je kunt niet met ze praten. Door verzorgers en familieleden gestructureerd te vertellen wat dat betekent worden allerlei fouten en frustraties voorkomen. Zo kunnen ze niet in de tijd structureren. Het heeft geen zin om te zeggen dat je zo komt omdat je nu met een ander bezig bent. Een medewerker die al lang in de zorg werkzaam was, zei dat het voor hem een eye opener was. Niet omdat hij al die dingen nooit deed, maar hij deed het intuïtief. Nu begreep hij wat hij deed en kon het veel beter uitleggen aan collega’s en familieleden. Afgelopen kerst hadden ze op het dak van het huis een verlichte ster op gehangen met de tekst. Wij hebben het licht gezien. Het enthousiasme waarmee ze erover vertelde was inderdaad aanstekelijk. Het mooie van deze zorgverbetering is dat het eigenlijk gaat om het afleren van dingen. De derde methode is om te sturen op resultaten. De grootste valkuil in de zorg is dat mensen gewend raken aan hoe iets gaat. Ze gaan gewoon vinden wat eigenlijk onacceptabel is. Bij een instelling voor verstandelijk gehandicapten heb ik een afdeling bezocht waar vijf zwaar autistische jongens woonden. De jongens waren geregeld agressief tegen het personeel. De verzorgers werden regelmatig aan hun haren getrokken, gekrabd en geslagen. De verzorgers hadden de neiging om dat met de mantel der liefde te bedekken. Zij kunnen het niet helpen. Uiteindelijk heeft de bestuurder een norm gesteld. Dit kan niet. Het maakt niet uit hoe we de zorg op de afdeling veranderen, maar dit gedrag moet stoppen. Uiteindelijk is dat gelukt door studie te maken van het gedrag van de jongens en de tekenen te leren herkennen die aan een uitbarsting vooraf gaan. Bestuurders kunnen op verschillende terreinen zulke normen stellen. Zo is in Zon en Schild sinds kort de norm dat bij geweld van patiënten tegen verzorgers aangifte wordt gedaan. Vroeger werden zulke incidenten met de mantel der liefde bedekt. We mogen niet normaal gaan vinden wat onacceptabel is. In de zorg wordt ontzettend veel geregistreerd. Daar wordt veel over geklaagd, maar het biedt ook voordelen. Het maakt het mogelijk om de kwaliteit van de zorg inzichtelijk te maken en te vergelijken met de zorg die andere instellingen leveren. Het betekent dat we kunnen zeggen dat het onacceptabel is dat 24 % van de bewoners van een verpleeghuis ondervoed is. Dat het onacceptabel is dat er bewoners een luier aankrijgen omdat er onvoldoende hulp is om ze naar de toilet te brengen. Maar niet alle aspecten van de zorg zijn gemakkelijk in cijfers te vangen. We geneigd zijn om alles wat niet in cijfers te vangen is, niet meer te vertellen. De Amerikaanse columnist David Brooks heeft ooit een tegenstelling gemaakt tussen Spreadsheet people en Paragraph People. Mensen van de eerste slag leggen de werklijkheid vast in cijfers, mensen van het tweede slag leggen de werkelijkheid vast in verhalen. In de zorg zijn er te weinig Paragraph people. Er worden te weinig mooie verhalen verteld. Toch zijn die verhalen van essentieel belang om de opbrengst van de zorg kleur te geven. Bij een bezoek aan een instelling met kleinschalig wonen voor demente bejaarden werd het verhaal verteld van een mevrouw die drie jaar niet had gepraat. In de nieuwe omgeving voelde ze zich zo vertrouwd dat ze haar mond weer open deed. Het ging om simpele zinnetjes: ‘mag ik nog wat jus?’ Maar het zijn grote overwinningen. Zulke verhalen geven mensen eer van hun werk en versterken op die manier ook de professionaliteit. In Pannenhoef hoorde ik het verhaal van een vrouw die voor een behandeling elke dag naar het ziekenhuis moest. Omdat ze niet alleen de zorgbehoefte inventariseren, maar ook de capaciteiten van de bewoners, wisten ze dat er een gepensioneerde taxichauffeur in de buurt woonde. Hij heeft de mevrouw elke dag naar het ziekenhuis gereden. Een overwinning van het project Meer Mens is Bob. Hij kan niet praten, maar door de gestructureerde aanpak kan hij nu wel een beetje communiceren door te kloppen op zijn rolstoel. Zulke verhalen zijn ook essentieel om de motivatie voor simpele verbeteringen in de zorg op peil te houden en om externe steun te krijgen voor die verbeteringen. Hoe sterker medewerkers doordrongen raken van de BETEKENIS van diverse zorgverbeteringen, hoe groter de betrokkenheid en hoe beter tegenwicht geboden kan worden aan de zuigkracht van de zorg. Want een essentieel verschil tussen de zorg en andere sectoren is dat elders er een economisch belang bestaat bij innoveren. Slimmer werken betekent daar vaak goedkoper werken of levert hogere opbrengsten op. In de zorg werkt dat door tal van perverse prikkels niet zo. Als het instelling lukt om vooruitgang te boeken met een verstandelijk gehandicapte wordt zijn Zorg Zwaarte Pakket lichter. Dan krijg je dus minder geld. Als het je lukt om door de verbetering van de kwaliteit van het leven, mensen langer in leven te houden, dan levert dat geen besparing op, want zoals een verpleegarts uit Amsterdam cynisch opmerkte. De goedkoopste bejaarde is nog altijd een dode bejaarde. |
